Г.____________
Я, нижеподписавшийся (или ИмяРек), находясь в здравом рассудке и памяти, [в присутствии свидетелей] совершаю нижеследующее заявление (Декларацию жизни):
Я считаю, что убийство одного человека другим человеком - морально неправильно.
Я считаю морально недопустимым для государства или иного официального учреждения отнимать жизнь у человека вне зависимости от причин.
Я считаю, что смертная казнь не сдерживает преступность, а служит лишь интересам мести.
Поэтому я заявляю, что в случае, если я погибну в результате насильственного преступления, лицо или лица, признанные виновными в моем убийстве, не должны подвергаться или попадать в опасность применения смертной казни при любых обстоятельствах, как бы ни было отвратительно их преступление и как бы сильно я от него не пострадал. Использование смертной казни только увеличило бы мои страдания.
Я обращаюсь к должностным лицам, осуществляющих уголовное преследование лиц, подозреваемых в совершении моего убийства, с требованием не совершать действия, направленные на применение смертной казни как кары за моё убийство.
Я прошу, чтобы эта Декларация была признана допустимой в любом судебном разбирательстве, касающегося лица, обвиняемого в моём убийстве, а также была предоставлена и оглашена присяжным заседателям. Я также прошу Суд признать настоящую Декларацию в качестве заявления потерпевшего и вынести приговор с учетом моих желаний.
Я прошу Президента и других лиц, занимающихся вопросами помилования, предпринять все необходимые действия для приостановления и отмены казни любых лиц, признанных виновными в моем убийстве.
Эта Декларация не имеет в виду и не должна рассматриваться как утверждение, что лица, совершившее моё убийство должны остаться безнаказанными.
Я прошу, чтобы мои близкие и друзья предпринимали все необходимые действия для выполнения намерений и целей настоящей Декларации, и также прошу их не совершать действий, противоречащих Декларации.
Я прошу, чтобы в случае моей смерти при обстоятельствах, сформулированных в Декларации, мои близкие, друзья и доверенные лица доставили копии данной Декларации следующим лицам и учреждениям: прокурору, поддерживающему государственное обвинение; адвокатам, представляющим интересы обвиняемых в моем убийстве; судье, председательствующему в процессе; присяжным заседателям; во все доступные газеты, радиовещательные и телевизионные программы, а также всем другим лицам и органам, если это сочтут необходимым мои близкие и друзья.
[далее должны следовать реквизиты
подписавшегося и нотариальное удостоверение]